Pirmąjį vaiko gyvenimo mėnesį dažniausiai pasitaikantys sindromai yra vėmimas ir regurgitacija. Dažniausiai jie yra funkcinio pobūdžio, tačiau taip pat gali būti rimtų ligų apraiška. Viena iš ligų, kur pagrindinis vėmimo pasireiškimas yra pylorinė stenozė. Tai būklė, kurią galima gydyti tik greitai.
Jei jūsų vaikas vemia, nepanikuokite, bet turėtumėte susisiekti su pediatru, kuris apžiūrės kūdikį ir paskirs papildomus tyrimus.
Pylorinio skrandžio anatomijos sampratos ir pagrindo apibrėžimas
Pylorinė stenozė yra skrandžio pylorinės dalies obstrukcija.
Norėdami suprasti patologiją, turite žinoti įprastą organo struktūrą. Skrandis yra pupelės formos, didelis ir mažas kreivumas, jį galima sąlygiškai suskirstyti į kelias dalis:
- širdies dalis yra vieta, kur stemplė patenka į skrandį, turi širdies minkštimą, kuris neleidžia maistui grįžti iš skrandžio atgal į stemplę;
- dugnas - kupolas skliautas, esantis viršutinėje skrandžio dalyje, nepaisant jo pavadinimo;
- kūnas yra pagrindinė skrandžio dalis, kurioje vyksta virškinimo procesas;
- pylorinis skyrius (vartų sargas) - skrandžio perėjimo į dvylikapirštę žarną zona, šiame skyriuje yra pylorinė minkštimas, kuris atsipalaidavęs skrandžio sulčių perdirbtą maistą perduoda į dvylikapirštę žarną, uždaroje būsenoje sfinkteris užkerta kelią ankstyvam nesuvirškintos maisto masės perėjimui.
Pilorinė dalis yra piltuvėlio formos, ji palaipsniui siaurėja link dugno. Jo ilgis yra apie 4 - 6 cm. Pylorus raumenų aparatas yra labiau išvystytas nei skrandžio kūne, o viduje esanti gleivinė turi išilgines raukšles, kurios sudaro maistinę juostą.
Įgimta pilorinė stenozė yra skrandžio pylorinės dalies obstrukcija dėl raumenų sluoksnio hipertrofijos.
Pylorinės stenozės etiologija
Pirmą kartą išsamus įgimtos hipertrofinės piliorinės stenozės Hirschsprung aprašymas pateiktas 1888 m. Šiuo metu ši liga laikoma gana plačiai paplitusia, jos dažnis - 2: 1000 naujagimių. Pagrindinis procentas yra berniukai (80 proc.), Dažniau nuo pirmo nėštumo.
Tiksli pylorinės stenozės priežastis nėra žinoma. Yra veiksnių, kurie prisideda prie ligos vystymosi:
- pylorinių nervų skaidulų nebrandumas ir degeneraciniai pokyčiai;
- padidėjęs motinos ir vaiko gastrino lygis (gastrinas yra hormonas, kurį gamina pilorinio skrandžio G ląstelės, jis atsakingas už tinkamą virškinimo sistemos funkcionavimą);
- Aplinkos faktoriai;
- genetinis faktorius.
Klinikinės apraiškos
Pylorinė stenozė, nors ir yra įgimta liga, vartininko vartininko pokyčiai pasireiškia ne gimdoje, o postnataliniu laikotarpiu. Pyloros raumens sluoksnio storėjimas vyksta palaipsniui, todėl klinikiniai simptomai pasireiškia nuo 2 iki 3 gyvenimo savaičių, kai pylorinio pjūvio spindis yra žymiai susiaurėjęs.
Pagrindinis ligos pasireiškimas yra vėmimas. Dažniau nuo antros kūdikio gyvenimo savaitės vėmimas savaime atsiranda kaip „fontanas“ - didelis tūris, intensyvus. Tai atsiranda dažniau tarp šėrimo. Sustojęs vėmimas, jaučiamas pienas su raugintomis nuosėdomis, rūgštus kvapas, niekada nėra tulžies priemaišų. Vėmalų tūris dažniausiai viršija šėrimo tūrį. Kiekvieną dieną vėmimas tampa vis dažnesnis ir su dideliu kiekiu.
Vaikas tampa neramus, kaprizingas, godžiai valgo, atrodo alkanas. Ligai progresuojant pastebimi ryškūs mitybos sutrikimai - sumažėja kūno svoris, išnyksta poodiniai riebalai, oda tampa paglebusi ir sausa. Kėdė paliekama rečiau, nedideliu tūriu ir vadinama „alkana kėdė“. Šlapinimosi tūris taip pat mažėja.
Vemdamas vaikas netenka ne tik pieno maistinių medžiagų, bet ir būtiniausių savo kūno mineralų. Kuo vėliau nustatoma pylorinė stenozė, tuo ryškesni vaiko dehidracijos požymiai, atsiranda elektrolitų sutrikimų. Esant ūmiai ligos eigai, ši simptomatologija vystosi labai greitai ir per savaitę sukelia rimtą kūdikio būklę.
Diagnostika
Remiantis motinos skundais, jau galima manyti, kad diagnozuota pylorinė stenozė.
Šiais laikais galite sutikti vaikų, kurie buvo gydomi vėmimu ir konservatyviai išspjaudavo, o tai ištrina ryškią pylorinės stenozės kliniką. Yra vaikų, kuriems diagnozė yra patvirtinta, tačiau jie neturi antsvorio ir neturi dehidratacijos požymių.
Tiriant priekinę vaiko pilvo sieną, ypač po maitinimo, galima pastebėti padidėjusią skrandžio peristaltiką - „smėlio laikrodžio“ simptomą. Jis ne visada ryškus ir dažniau pasitaiko vėlesnėse ligos stadijose.
Palpuojant pilvą, šiek tiek į dešinę nuo bambos žiedo nustatoma tanki, judri neoplazma - hipertrofuotas pilioras. Kartais pylorus yra aukščiau ir nėra apčiuopiamas dėl iškilusių kepenų. Taip pat giliai apčiuopti pilvą ne visada galima dėl vaiko nerimo ir aktyvios raumenų įtampos.
Pagrindinis papildomo diagnozės tyrimo metodas yra pilvo organų ultragarsinis tyrimas. Skrandis padidėjęs, jame yra daug oro ir skysčių, jo sienelė sustorėjusi. Pilorinė sekcija yra labai sandariai uždaryta, neatidaro. Pylorus sienos storis dėl raumens minkštimo sustorėjimo siekia 4 mm ar daugiau, pylorinio kanalo ilgis siekia 18 mm.
Taip pat papildomas tyrimo metodas yra rentgeno kontrastas - bario prasiskverbimas palei virškinamąjį traktą. Nors rentgeno tyrimas sukelia radiacijos poveikį, jis yra informatyvus ir leidžia tiksliai nustatyti pyloros praeinamumą. Vaikui per burną leidžiama apie 30 ml kontrastinės medžiagos (5% bario suspensija motinos piene arba 5% gliukozės tirpalas). Paprastoji pilvo ertmės rentgenografija atliekama praėjus valandai ir keturioms valandoms po kontrasto suteikimo. Esant pylorinei stenozei, paveikslėlyje bus nustatytas didelis skrandžio dujų burbulas su vienu skysčio lygiu. Kontrasto evakuacija iš skrandžio į dvylikapirštę žarną sulėtėja. Po tyrimo skrandis turi būti ištuštintas, kad vėlesnio vėmimo metu nepatektų bario.
Vienas iš įgimtos pilorinės stenozės diagnozavimo metodų yra vaizdo ezofagogastroskopija (VEGDS), tačiau tokio tipo tyrimus vaikams galima atlikti tik esant anestezijai. Tuo pačiu metu yra išplėsta skrandžio dalis prieš vartininką, pylorinio kanalo spindis yra žymiai susiaurėjęs, jis nėra praeinamas gastroskopui, jis neatsidaro pripūstas oro (kuris skiriasi nuo pilorospazmo). Be to, naudojant VEGDS, galima ištirti stemplės gleivinę ir nustatyti uždegimo pokyčių laipsnį, kuris labai būdingas refliuksui.
Laboratoriniai duomenys atspindės metabolinę alkalozę, hipokalemiją, hipochloremiją, cirkuliuojančio kraujo kiekio sumažėjimą, hemoglobino kiekio sumažėjimą.
Diferencinė diagnozė
Pylorinės stenozės diferencinė diagnozė atliekama su pilorospazmu, gastroezofaginiu refliuksu, pseudopilorostenoze (druską švaistančia adrenogenitalinio sindromo forma) ir dideliu dvylikapirštės žarnos obstrukcija.
Diferencinė diagnozė atliekama dėl skirtumo tarp ligos pasireiškimo pradžios ir pobūdžio.
Esant adrenogenitaliniam sindromui, vėmaluose bus tulžies priemaiša, padidės šlapinimosi tūris ir suskystės išmatos. Taikant papildomus tyrimo metodus, vartininkas bus gerai praeinamas, laboratorinių tyrimų metu, priešingai, bus metabolinė alkalozė ir hiperkalemija.
Su gastroezofaginiu refliuksu liga pasireiškia nuo pirmųjų kūdikio gyvenimo dienų, vėmimas ir regurgitacija vyks iškart po maitinimo ir tada, kai kūdikis yra horizontalioje padėtyje. Atlikus papildomus tyrimus, vartų sargas bus tinkamas, o ant stemplės VEGDS bus ryškus refliuksinis ezofagitas iki gleivinės opų.
Esant dideliam dvylikapirštės žarnos obstrukcijai, vėmimas dažniausiai prasideda iškart po vaiko gimimo. Rentgeno kontrasto tyrimas nustatys du skysčių lygius - skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje. VEGDS tiksliai parodys stenozės lygį.
Gydymas
Nustačius pylorinės stenozės diagnozę, gydymas yra tik chirurginis. Pagrindinis operacijos uždavinys - pašalinti anatominę kliūtį ir atstatyti pilorinio skrandžio praeinamumą.
Prieš operaciją reikia pasiruošti prieš operaciją, ištaisyti hipovolemiją, papildyti cirkuliuojančio kraujo tūrį, pašalinti elektrolitų sutrikimus, hipoproteinemiją ir anemiją. Taip pat būtina pasiekti tinkamą diurezę. Pasirengimas atliekamas intensyvios terapijos metu ir gali trukti nuo 12 iki 24 valandų, atsižvelgiant į kūdikio būklės sunkumą.
Pasirinkta operacija yra ekstramukozinė piloromiotomija, pasak Frede-Ramstedt. Pirmą kartą ekstramukozines operacijas Fredė atliko 1908 m., O Ramstedtas - 1912 m. Operacija atliekama tik esant bendrai anestezijai. Atliekamas priekinės pilvo sienos pjūvis, pašalinamas smarkiai sustorėjęs pilorinis pylorinis pjūvis, išilgai išpjaunamas serozinis ir raumenų sluoksnis avaskulinėje zonoje. Gleivinė lieka nepažeista.
Šiuo metu laparoskopinės operacijos yra plačiai paplitusios. Pagrindinė reikšmė ir operacijos eiga nesikeičia. Bet patekimas į pilvo ertmę atliekamas per tris mažus priekinės pilvo sienos punkcijas, o operacija vyksta kontroliuojant vaizdo įrašą.
Operacijos komplikacijos gali būti pylorinės gleivinės perforacija, kraujavimas, neišsami pyloromyotomy ir ligos atkryčio vystymasis.
Pasibaigus operacijai, vaikas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių. Praėjus 4–6 valandoms po jo, kūdikis pradeda gerti šiek tiek su 5% gliukozės tirpalu, tada kas 2 valandas jie duoda 5–10 ml pieno. Tuo pačiu metu skysčių, elektrolitų ir baltymų trūkumas papildomas taikant infuzinę terapiją ir parenteralinę mitybą. Kitomis dienomis kiekvieno maitinimo metu pieno kiekis padidinamas 10 ml. Šeštą dieną po operacijos vaikas turi sugerti 60–70 ml kas 3 valandas, tada kūdikis pereina prie įprastos dietos.
Siūlės pašalinamos 7-ąją dieną po operacijos, nesant komplikacijų, vaikas išleidžiamas ambulatoriškai stebėti.
Pylorinės stenozės prognozė yra palanki. Po išrašymo vaikai turi būti užregistruoti pas pediatrą dėl hipovitaminozės ir anemijos korekcijos iki visiško pasveikimo.
