Reumatinė karštinė (reumatas) iki 20 amžiaus vidurio buvo gana paplitusi liga išsivysčiusiose šalyse. Tai buvo pagrindinė vaikų mirties priežastis iki 1960 m. Ir dažna lėtinių struktūrinių širdies ligų priežastis.
Besivystančiose šalyse vaikų reumatas išlieka pagrindine mirties ir širdies ligų priežastimi.
Kas yra reumatas?
Reumatinė karštinė yra gerklės skausmo komplikacija, kurią sukelia A grupės streptokokinės bakterijos. Manoma, kad reumatinė karštinė ir rimčiausia jos komplikacija - vaikų širdies reumatas yra imuninio atsako rezultatas. Tačiau tiksli patogenezė lieka neaiški.
Sergant reumatine karštine, kūnas puola savo audinius. Ši reakcija sukelia plačią kūno uždegimą, kuris yra visų reumatinės karštinės simptomų pagrindas.
Priežastys
Yra dvi skirtingos teorijos apie tai, kaip bakterinė gerklės infekcija veikia ligos vystymąsi.
Viena teorija, mažiau paremta tyrimų duomenimis, rodo, kad bakterijos gamina tam tikrą toksinę cheminę medžiagą (toksiną). Šis toksinas patenka į sisteminę kraujotaką, dėl ko pažeidžiami kiti organai ir sistemos.
Tačiau moksliniai tyrimai labiau patvirtina teoriją, kad atsiradimo priežastis yra antikūnų, gautų kovojant su A grupės streptokokais, sąveika su širdies audiniu. Kūnas gamina antikūnus, specialiai sukurtus atpažinti ir sunaikinti invazinius agentus. Antikūnai atpažįsta antigenus ant bakterijų paviršiaus, nes bakterijose yra specialių žymenų, vadinamų antigenais. Dėl panašumų tarp A grupės streptokokų antigenų ir antigenų, esančių paties organizmo ląstelėse, antikūnai klaidingai atakuoja kūną, ypač širdies raumenį.
Įdomu pažymėti, kad kai kurių šeimų nariai linkę į reumatą labiau nei kiti. Galbūt taip yra dėl minėtos teorijos, nes šios šeimos gali turėti ląstelių antigenus, kurie labiau primena streptokokus nei kitų šeimų nariai.
Reumatinės karštinės išsivystymo rizikos veiksniai
Pagrindinė reumatinės karštinės rizika yra neseniai pagimdyta gerklė. Kitos A grupės streptokokų sukeltos ligos taip pat gali sukelti reumatą. Viena iš šių būklių vadinama piodermija. Tai bakterinė odos infekcija. Amžius taip pat yra rizikos veiksnys.
Reumatinė karštinė dažniausiai būdinga vaikams.
Vaikų reumato požymiai
Vaikų reumato eiga labai skiriasi, atsižvelgiant į tai, kuri kūno struktūra yra uždegusi. Paprastai pasireiškimai prasideda praėjus 2–3 savaitėms po gerklės skausmo simptomų sumažėjimo. Dažniausi reumato požymiai yra šie:
- sąnarių skausmas;
- karščiavimas;
- krūtinės skausmas ar širdies plakimas dėl širdies uždegimo (karditas);
- aštrūs nevaldomi judesiai (Sydenham chorėja);
- bėrimas;
- maži gumbai (mazgeliai) po oda.
Vaikų reumato ypatumai
Sąnariai
Sąnarių skausmas ir aukšta temperatūra yra dažniausios pirmosios apraiškos. Vaikas skundžiasi vieno ar kelių sąnarių skausmais ir švelnumu. Stebimas jų patinimas ir paraudimas. Skaudančiuose sąnariuose gali būti skysčių ir būti standžių (standžių). Paprastai pažeidžiami riešai, alkūnės, keliai ir kulkšnys. Taip pat gali būti paveikti nedideli rankų, dilbių, blauzdų sąnariai. Kai sumažėja vieno sąnario skausmas, padidėja kito skausmas (migruojantis ar skraidantis skausmas).
Skausmas yra vidutinio sunkumo ar sunkus, trunka apie 2 savaites ir retai ilgiau nei 4 savaites.
Reumatas nesukelia nuolatinių sąnarių pažeidimų.
Širdis
Su širdies uždegimu kai kuriems vaikams nėra jokių simptomų, o patologija atskleidžiama po metų, kai nustatoma širdies vožtuvų aparato pažeidimas. Kai kuriems vaikams atrodo, kad jų širdis plaka greitai. Kitiems atsiranda krūtinės skausmas, kurį sukelia maišelio uždegimas. Galimi karščiavimas ir (arba) krūtinės skausmai.
Auskultuojant girdimi triukšmai. Vaikams jie paprastai būna tylūs. Kai reumatas paveikia širdį, dažniausiai pažeidžiami širdies vožtuvai, todėl per stetoskopą pasigirsta naujų, garsių ūžesių.
Gali išsivystyti širdies nepakankamumas, todėl vaikas jaučiasi pavargęs ir dusulys, pykinimas, pilvo skausmai, vėmimas ir neproduktyvus kosulys.
Širdies uždegimas išnyksta lėtai, paprastai per 5 mėnesius. Bet tai gali visam laikui pakenkti širdies vožtuvams ir sukelti reumatinę širdies ligą. Tikimybė susirgti šia liga priklauso nuo pradinio uždegimo sunkumo, taip pat priklauso nuo pasikartojančių streptokokinių infekcijų gydymo.
Sergant reumatine širdies liga, dažnai pažeidžiamas mitralinis vožtuvas (tarp kairiojo skilvelio ir prieširdžio). Vožtuvas gali būti nesandarus (mitralinio vožtuvo nepakankamumas) ir (arba) neįprastai susiaurėjęs (mitralinio vožtuvo stenozė). Pažeidus vožtuvą, atsiranda specifinis širdies ūžesys, leidžiantis specialistui diagnozuoti reumatą. Vėliau vožtuvo pažeidimas gali sukelti širdies nepakankamumą ir prieširdžių virpėjimą (nenormalus širdies ritmas).
Oda
Kai kiti simptomai išnyksta, ant kūno gali išsivystyti bėrimas - plokščias, neskausmingas, banguotu kraštu. Jis gali praeiti po trumpo laiko, kartais per mažiau nei parą.
Vaikams, sergantiems širdies ar sąnarių uždegimu, po oda kartais susidaro maži, kieti, neskausmingi mazgai. Paprastai jie pasirodo paveiktų sąnarių srityje ir po kurio laiko išnyksta.
Nervų sistema
Sydenham chorėja pasireiškia apie 10–15% reumatu sergančių pacientų ir yra izoliuotas, dažnai subtilus neurologinis elgesio sutrikimas. Būdingas emocinis nestabilumas, sutrikusi koordinacija, nepatenkinami mokyklos rezultatai, nevaldomi judesiai ir veido grimasos, kuriuos sustiprina stresas ir dingsta miegant. Chorėja kartais būna vienašalė. Latentinė stadija nuo ūminės streptokokinės infekcijos iki chorėjos paprastai būna ilgesnė nei sergant artritu ar karditu - tai gali būti mėnesiai. Pradžia yra klastinga, simptomai pasireiškia keletą mėnesių, kol jie buvo atpažinti. Nors ūmi liga kelia nerimą, chorėja retai, jei kada, sukelia nuolatines neurologines pasekmes.
Diagnostika
Reumatinis karščiavimas diagnozuojamas taikant rekomendacijų rinkinį (Joneso kriterijus) pacientui, kuriam anksčiau buvo streptokokinė infekcija.
Be naujausios infekcijos, pacientas turi arba turėti du „didelius“ kriterijus arba vieną didelį kriterijų ir du „mažus“ kriterijus (požymius / simptomus).
Dideli kriterijai:
- karditas,
- poliartritas,
- chorėja,
- bėrimas,
- mazgeliai po oda.
Maži kriterijai:
- sąnarių skausmas
- karščiavimas;
- padidėjęs ESR kraujo tyrime,
- pailgėjęs PR intervalas (EKG anomalija).
Tyrimo metodai
- Paprastai atliekama gerklės tamponų kultūra. Bet galų gale, kol pasireiškia reumato simptomai, streptokokų gali nebūti.
- Antikūnų lygio nustatymas.
Klinikiniai požymiai pradeda ryškėti, kai antikūnų kiekis yra didžiausias. Streptokokų antikūnų kiekio nustatymas yra ypač naudingas pacientams, sergantiems chorėja.
Paprastai antikūnai padidėja pirmą mėnesį po užsikrėtimo ir po to išlieka 3–6 mėnesius, kol po 6–12 mėnesių vėl sugrįš į normalią koncentraciją.
- EKG gali parodyti pailgintą PR intervalą. Atsiranda tachikardija, nors kai kuriems vaikams pasireiškia bradikardija. Doplerio echokardiografija yra jautresnė nei klinikinis įvertinimas nustatant karditą ir gali padėti anksti diagnozuoti.
- Krūtinės ląstos rentgenogramoje gali būti pastebėta kardiomegalija, plaučių edema ir kiti radiniai, atitinkantys širdies nepakankamumą.
Kai pacientas karščiuoja ir kvėpavimo sutrikimas, krūtinės ląstos rentgenograma padeda atskirti stazinį širdies nepakankamumą (CHF) nuo reumatinės pneumonijos.
Reumatas vis tiek turėtų būti laikomas tikėtina diagnoze, kai yra chorėja ar karditas be aiškios priežasties, o pastaruoju metu buvo streptokokinė infekcija, net jei kriterijai nebuvo visiškai įvykdyti.
Diferencinė diagnozė
Skirtingos reumatinio karščiavimo diagnozės apima įvairias infekcines, taip pat neinfekcines ligas.
- kai vaikai serga artritu, reikia atsižvelgti į kolageno ligą (jungiamojo audinio ligą).
- reumatoidinį artritą taip pat reikia skirti nuo ūminio reumatinio karščiavimo. Vaikai, sergantys reumatoidiniu artritu, paprastai būna jaunesni ir skauda sąnarius sunkiau nei kiti klinikiniai reiškiniai nei sergantys ūmine reumatine karštine.
Sunkus karščiavimas, limfadenopatija (padidėję limfmazgiai) ir splenomegalija (padidėjusi blužnis) labiau primena reumatoidinį artritą nei ūminis reumatinis karščiavimas;
- Taip pat reikėtų atsižvelgti į kitas artrito priežastis, tokias kaip gonokokinis artritas, piktybiniai navikai, serumo liga (alerginė liga), Laimo liga, pjautuvinė anemija (atsiranda raudonųjų kraujo kūnelių apsigimimų) ir reaktyvusis artritas, susijusios virškinimo trakto infekcijos (pvz., dizenterija, salmoneliozė, jersiniozė).
- tada karditas yra vienintelis įtariamo ūminio reumatinio karščiavimo pasireiškimas, todėl reikia atmesti virusinį miokarditą, virusinį perikarditą, Kavasaki ligą ir infekcinį endokarditą. Infekciniu endokarditu sergantiems pacientams galimi tiek sąnariniai, tiek širdies reiškiniai. Šiuos pacientus nuo reumatu sergančių pacientų galima atskirti kraujo pasėliu.
- tada chorėja yra vienintelė pagrindinė įtariamo ūminio reumatinio karščiavimo pasireiškimas; taip pat reikėtų atsižvelgti į Huntingtono chorėją, Wilsono ligą, sisteminę raudonąją vilkligę. Šios ligos nustatomos pagal išsamią šeimos istoriją, laboratorinius tyrimus ir klinikinius duomenis.
Vaikų reumato gydymas
Visi reumatu sergantys pacientai turi būti laikomi lovoje. Jiems leidžiama judėti, kai tik atslūgsta ūmaus uždegimo požymiai. Bet pacientams, sergantiems karditu, reikia ilgesnio poilsio.
Terapija siekiama pašalinti streptokokinę infekciją (jei ji vis dar yra), slopinti autoimuninio atsako uždegimą ir suteikti palaikomąjį gydymą dėl stazinio širdies nepakankamumo.
Antibiotikų terapija
Nustačius reumatinį karščiavimą ir neatsižvelgiant į ryklės tamponų pasėlį, pacientą reikia gydyti penicilinu ar eritromicinu 10 dienų arba vieną kartą į raumenis suleisti benzilpenicilino, kad būtų sunaikinti streptokokai viršutiniuose kvėpavimo takuose. Po šio pradinio antibiotikų terapijos kurso pacientas turėtų pradėti ilgalaikę antibiotikų profilaktiką.
Priešuždegiminė terapija
Priešuždegiminiai vaistai (pvz., Aspirinas, kortikosteroidai) turėtų būti atmesti, jei artralgija ar netipinis artritas yra vienintelis įtariamo reumatinio karščiavimo klinikinis pasireiškimas. Priešlaikinis gydymas vienu iš šių vaistų gali užkirsti kelią būdingam migruojančiam poliartritui išsivystyti ir taip apsunkinti tikros diagnozės nustatymą. Paracetamolis gali būti naudojamas kovai su skausmu ir karščiavimu, kai pastebimi specifiškesni reumatinės karštinės ar kitų sveikatos sutrikimų požymiai.
Pacientus, sergančius tipiniu migruojančiu poliartritu, ir tuos, kurie serga karditu be kardiomegalijos ar stazinio širdies nepakankamumo, reikia gydyti salicilatais. Įprasta aspirino dozė yra 100 mg / kg per parą 4 vienkartinėmis dozėmis 3–5 dienas, po to 75 mg / kg per parą 4 vienkartinėmis dozėmis 4 savaites.
Nėra įrodymų, kad nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra veiksmingesni už salicilatus.
Pacientams, sergantiems karditu, kardiomegalija ar staziniu širdies nepakankamumu, reikia skirti kortikosteroidų. Įprasta prednizono dozė yra 2 mg / kg per parą, padalyta į 4 dalis po 2–3 savaites, po to dozė mažėja: 5 mg / 24 valandas kas 2–3 dienas. Dozės mažinimo pradžioje Aspirino prednizoną reikia pradėti vartoti 75 mg / kg per parą, padalijus į 4 dozes 6 savaites. Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiu karditu, teikiama palaikomoji pagalba apima digoksiną, diuretikus, skysčių ir druskos ribojimą.
Nutraukus priešuždegiminį gydymą, gali vėl atsirasti klinikiniai simptomai arba laboratoriniai sutrikimai. Šiuos „rikošetus“ geriausia negydyti, nebent klinikiniai pasireiškimai yra sunkūs. Salicilatai ar steroidai turėtų būti atnaujinti, kai atsinaujina sunkūs simptomai.
Chirurginė intervencija
Kai po agresyvios medicininės terapijos širdies nepakankamumas išlieka arba paūmėja, vožtuvo gedimo mažinimo operacija gali būti gyvybiškai svarbi.
Dieta
Rekomenduojama vartoti maistingą dietą be apribojimų, išskyrus pacientus, kuriems yra stazinis širdies nepakankamumas ir kurie turi laikytis dietos, kurioje yra ribotas skysčių ir natrio kiekis. Galima papildyti kalį.
Vaikų reumato komplikacijos
Artritas ir chorėja sergant ūmine reumatine karštine visiškai išnyksta be komplikacijų. Todėl ilgalaikis reumatinės karštinės poveikis dažniausiai pasireiškia tik širdimi.
- viena dažniausių komplikacijų yra reumatinė širdies liga.
Kitos širdies ligos yra:
- aortos vožtuvo stenozė. Tai yra aortos vožtuvo susiaurėjimas širdyje.
- aortos regurgitacija. Tai yra aortos vožtuvo anomalijos, dėl kurių kraujas teka neteisinga kryptimi.
- širdies raumens pažeidimas. Būtent uždegimas gali susilpninti širdies raumenį ir sumažinti širdies gebėjimą efektyviai pumpuoti kraują.
- prieširdžių virpėjimas. Tai nereguliarus širdies plakimas viršutinėse širdies kamerose.
- širdies nepakankamumas. Tai atsitinka, kai širdis negali pumpuoti kraujo į visas kūno dalis.
Prognozė
Reumatine karštine sergančių pacientų prognozė priklauso nuo klinikinių pasireiškimų, pasireiškiančių per pirmąjį ligos priepuolį, pradinio epizodo sunkumo ir recidyvų buvimo.
Maždaug 70% pacientų, sergančių karditu, pasveiksta per pradinį reumatinės karštinės epizodą be likusios širdies ligos. Kuo sunkesnis pradinis poveikis širdžiai, tuo didesnė liekamųjų širdies ligų rizika.
Pacientams, kuriems per pirmąjį epizodą nebuvo kardito, vargu ar išsivystys kartotinis.Pacientams, sergantiems karditu, kuris išsivystė per pradinį epizodą, pasikartojimo tikimybė yra didelė, o kiekvieno pasikartojimo metu padidėja nuolatinio širdies pažeidimo rizika.
Reumatizmu sergantys pacientai yra pakartotinai užkrėsti viršutinių kvėpavimo takų. Todėl šiems pacientams reikalinga ilgalaikė nuolatinė chemoprofilaktika.
Prieš pradedant antibiotikų profilaktiką, 75% pacientų, kuriems buvo pradinis reumatinės karštinės epizodas, per savo gyvenimą patyrė vieną ar daugiau recidyvų. Šie recidyvai buvo pagrindinis sergamumo ir mirtingumo šaltinis. Recidyvo rizika yra didžiausia iškart po pradinio epizodo ir laikui bėgant mažėja.
Maždaug 20% pacientų, sergančių „gryna“ choreja, kurioms netaikoma antrinė profilaktika, per 20 metų išsivysto reumatinė širdies liga. Todėl pacientams, sergantiems chorėja, net jei nėra kitų reumatinio karščiavimo apraiškų, reikia ilgalaikės antibiotikų profilaktikos.
Vaikų reumato prevencija
Tiek pradinių, tiek pasikartojančių reumatinės karštinės epizodų prevencija priklauso nuo streptokokinių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų kontrolės. Pirminių priepuolių prevencija (pirminė profilaktika) priklauso nuo streptokokų A grupės nustatymo ir likvidavimo. Reumatine karščiavimu sergantys asmenys yra ypač jautrūs reumato pasikartojimui su bet kokia vėlesne streptokokine viršutinių kvėpavimo takų infekcija, neatsižvelgiant į tai, ar jie yra simptominiai. Todėl šiems pacientams turi būti taikoma nuolatinė antibiotikų profilaktika, kad būtų išvengta atkryčio (antrinė profilaktika).
Pirminė prevencija
Tinkama streptokokinės infekcijos antibiotikų terapija, kuri skiriama praėjus 9 dienoms nuo streptokokinio faringito simptomų atsiradimo, yra labai veiksminga siekiant užkirsti kelią pirmam reumatinės karštinės priepuoliui nuo šio epizodo. Tačiau apie 30% reumatine karščiavimu sergančių pacientų neprisimena ankstesnio faringito epizodo.
Antrinė prevencija
Antrinės prevencijos priemonės skirtos užkirsti kelią ūminiam streptokokiniam faringitui pacientams, kuriems yra didelė pasikartojančios reumatinės karštinės rizika.
Antrinei profilaktikai reikalinga nuolatinė antibiotikų profilaktika, kuri turėtų prasidėti iškart, kai diagnozuojamas reumatinis karščiavimas ir kai tik baigiamas visas antibiotikų terapijos kursas.
Antibiotikų profilaktika turėtų būti tęsiama tol, kol pacientui sukaks 21 metai arba praėjus 5 metams po paskutinio reumatinio karščiavimo. Sprendimas nutraukti profilaktinių antibiotikų vartojimą turėtų būti priimtas tik kruopščiai įvertinus galimą riziką, naudą ir epidemiologinius veiksnius, pavyzdžiui, riziką užsikrėsti streptokokine infekcija.
Antrinė profilaktika yra viena benzilpenicilino injekcija į raumenis (600 000 TV vaikams, sveriantiems mažiau nei 27 kg, ir 1,2 mln. TV vyresniems kaip 27 kg) kas 4 savaites. Pasirinktiems didelės rizikos pacientams ir tose pasaulio vietose, kur reumatinė karštinė yra ypač dažna, benzilpeniciliną reikia vartoti kas 3 savaites. Jautriems pacientams galima gerti antibiotikus. Penicilinas V, vartojamas du kartus per parą, ir sulfadiazinas, vartojami kartą per dieną, yra vienodai veiksmingi, kai naudojami. Pacientui, kuris yra alergiškas penicilinui ir sulfonamidams, gali būti naudojamas makrolidas (eritromicinas arba klaritromicinas) arba azalidas (azitromicinas).
